警醒！一人死亡两船受损的事故是如何酿成的？

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2月3日，港口圈曾报道靖江太和港码头门座式起重机发生倾翻，一条海轮一条江轮受损，起重机驾驶员在送往医院后伤重不治身亡的新闻。（点击蓝字即可查看：【事故】靖江太和港码头吊机倾翻 一人死亡两船受损）

近日，靖江市安全生产监督管理局发布这起重伤害事故的调查报告，为我们还原了事故全过程，并得出了调查结果，供各港口码头参阅警醒。

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2016年2月3日1时55分左右，靖江太和港务有限公司二号码头1号泊位门座式起重机在装卸作业过程中倾覆。事故导致该门座式起重机驾驶员受伤，伤者经送靖江市人民医院抢救无效死亡。事故造成1人死亡，两条船体不同程度受损，MQ40-40门座式起重机倾覆，合计直接经济损失约795万元。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，受靖江市人民政府委托，靖江市安监局牵头会同公安局、市场监督管理局、总工会和港口局等单位组成调查组，邀请市检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、调查取证、综合分析和论证，查明了事故发生的原因、经过和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

（一）事故单位基本情况

靖江太和港务有限公司（以下简称太和港务）成立于2009年6月25日，是一家自然人控股的有限公司，企业住所在靖江市新港园区旺桥港路1号，企业法定代表人：刘晨曦，一般经营项目：金属材料、化工原料、建筑材料销售；自营和代理各类商品及技术的进出口业务（国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外）。许可经营项目：在港区从事货物装卸、仓储经营。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）中华人民共和国港口经营许可证，证书编号：（苏泰靖）港经证（01053）号。

（二）事故涉及相关人员情况：

徐雷平，太和港务二号码头门座式起重机驾驶员，死者；

徐刚，太和港务二号码头门座式起重机起重指挥；

刘卫中，太和港务单船指导员；

贾宇，太和港务调度主任；

赵建新，太和港务安环部经理；

蔡飞，太和港务分管安全副总经理；

苏跃清；太和港务常务副总经理；

（三）发生事故设备概况：

肇事门座式起重机由南京港口机械厂制造和安装，型号规格为MQ40-40，额定起重量为40吨，工作幅度12-40米。2014年6月安装结束经检验合格并注册登记投入使用。

（四）技术组鉴验情况：

（1）抓斗选型错误：根据现场勘查发现MQ40-40门座式起重机发生事故时选用的抓斗为镍矿砂抓斗，抓斗物料为铁矿粉，发生事故时选用抓斗为6号镍矿砂抓斗，该抓斗容量18.0立方米，抓斗自重15.5吨，限抓物料密度≤1.4吨/立方米，而根据物料情况和企业规定，实际应使用专用铁矿抓斗，容积量为9立方米。事故抓斗内物料为铁矿粉，发生事故时抓斗内的铁矿粉重量64.4吨。经称重计算，起吊时实际重量超过额定起重量39.9吨。

（2）安全装置未动作：根据现场勘查发现MQ40-40门座式起重机驾驶室内安全装置的显示器电源插头脱落，安全装置不在工作状态。

（3）作业时可能存在超幅现象：根据现场勘查发现发生事故的门座式起重机两轨道中心到掉落在江轮舱内的镍矿粉抓斗中心距离为45.2米，超过门座式起重机的40米最大工作幅度。

（五）事故经济损失情况：

（一）事故发生经过

2016年2月3日夜班，太和港务二号码头1号泊位门座式起重机驾驶员徐雷平按照工作安排操作MQ40-40门座式起重机在太和港务二号码头1号泊位进行铁矿粉驳运作业，将紧靠岸边的“北仑9”号船舱内的铁矿粉驳运至靠近“北仑9”号外舷停泊的江轮舱内，大约至3日凌晨2时左右，进行第二条江驳轮的铁矿粉驳运作业，且已使用事故抓斗驳运了4、5抓斗，而后当门机驾驶员再次操作抓斗从“北仑9”号舱抓满铁矿粉提升高出舱口1米左右后变幅时，MQ40-40门座式起重机突然倾覆，抓斗砸在江驳轮舱底，门座式起重机配重随后也砸在江驳轮船舱内，吊机吊臂斜插在长江水中，将“北仑9”号和江驳轮环抱其中，部分设备砸在“北仑9”号船3号舱和4号舱盖中间，起重机驾驶员徐雷平被从驾驶室甩出，掉在“北仑9”号的3号舱和4号舱盖中间。

（二）应急处置情况

事故发生后，徐刚立即通知公司领导，并联系了120急救中心，太和港务负责人在接到事故报告后随即报告靖江市安监局，120急救车赶到事故现场将徐雷平送往靖江市人民医院。伤者徐雷平伤势严重经抢救无效，在市人民医院于3日5点15分宣布死亡。

（一）事故原因

1．直接原因

（1）起重机驾驶员徐雷平安全意识淡薄，作业前未按照岗位安全操作规程对抓斗的选型进行检查，使用大容积镍矿粉抓斗驳运铁矿粉，冒险蛮干严重超载作业，且起重机发生倾斜时，应急处置不当，是发生事故的直接原因。

（2）太和港务二号码头门座式起重机起重指挥徐刚履职不到位，未提出更换铁矿粉抓斗，仍指挥徐雷平超载作业是导致发生事故的直接原因；

（3）单船指导员刘卫中现场安全检查不彻底，未能及时发现和制止作业过程中存在抓斗选用错误和超载的作业现象，也是导致发生事故的直接原因。

（4）太和港务调度主任贾宇未按照公司关于在起重作业前应根据驳运物料选用抓斗进行现场确认的规定，仍延用上一个班次容积比铁矿粉专用抓斗大一倍的镍矿粉抓斗驳运铁矿粉，导致严重超载，也是导致发生事故的直接原因之一。

2．间接原因

太和港务安全生产管理制度未建立健全，安全生产责任制未有效落实，日常安全检查不彻底，对从业人员安全教育培训不到位，现场安全管理混乱且存在盲区，也是导致发生事故的间接原因。

（二）事故性质

综上所述，这是一起生产安全责任事故。

（一）事故责任单位及处理建议

太和港务未能吸取2015年“5.18”、“10.17”事故教训，安全管理制度不健全，未建立并落实事故隐患排查制度，安全生产责任制未落实，安全管理台帐记录不及时，对从业人员安全教育培训不到位，对事故的发生负有责任，建议靖江市安全生产监督管理局依据安全生产法律法规的规定，对太和港务从重作出处罚。

（二）事故责任人及处理建议

1.?徐雷平，太和港务二号码头MQ40-40门座式起重机驾驶员，安全意识淡薄，超载作业冒险蛮干对这起事故发生负有直接责任，因其死亡，免于追究。

2．徐刚，太和港务二号码头门座式起重机起重指挥，在明知抓斗选型错误的前提下，仍指挥起重机驾驶员作业，对这起事故发生负有直接责任，建议公安机关对徐刚立案侦查。

3、刘卫中，太和港务单船指导员，现场安全检查不彻底，未能及时发现和制止现场存在抓斗选型不当超载作业的安全事故隐患，对这起事故发生负有直接责任，建议公安机关对刘卫中立案侦查。

4、贾宇，太和港务调度主任，未认真履行公司规定，在作业前未至现场进行抓斗选型的确认，对这起事故发生负有直接责任，建议公安机关对贾宇立案侦查。

5.?赵建新，太和港务安环部经理，未认真履行安全生产生产责任制规定的安全管理职责，对这起事故的发生负有责任，建议太和港务按照公司规定对赵建新进行处理。

6.?蔡飞，太和港务分管安全副总经理，未认真履行安全生产责任制规定的安全管理职责，对这起事故的发生负有责任，建议太和港务按照公司规定对蔡飞进行处理。

7.苏跃清，太和港务常务副总，受委托行使总经理职责。督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除生产事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议靖江市安全生产监督管理局依据安全生产法律法规的规定，对苏跃清作出处罚.

（一）太和港务要吸取这起事故的教训，按照“四不放过”原则落实好事故防范和整改措施：

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1.?完善安全生产责任制度和安全生产管理制度，并落实考核；

2.?切实加强从业人员的教育培训，认真组织开展“三级”安全教育和专题事故警示教育，提高安全意识。

3.?全面隐患排查治理活动，及时消除各类事故隐患；

4.?加强特种作业管理立即委托市场监督管理局对企业所有的特种设备进行一次全面的检测检验，同时加强对特种作业人员的安全管理，杜绝“三违”现象。

（二）市场监督管理局应组织专业人员对沿江码头物流等企业开展特种设备专项检查，发现设备隐患督促立即整改，同时会同靖江市港口局加大起重作业的安全监管，严厉惩处超载、超限等作业行为。

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