事故案例 | 走路看手机,死神天降!高处坠落事故调查报告发布 | 附:各类高处坠落事故案例及预防PPT

2021年11月25日8时41分许,位于杭州市钱塘区下沙街道一号大街30号的杭州杭联热电有限公司发生一起生产安全事故,造成1人死亡。死者:方某顺,男,52岁,江西省上饶市人,杭州杭联热电有限公司输煤皮带岗员工。事故造成直接经济损失155万元。

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依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(浙江省人民政府令第310号)和《杭州市生产安全事故报告和调查处理规定》(杭政函(2009) 312号)等规定,经杭州市钱塘区人民政府批准,2021年11月25日上午,杭州市钱塘区应急管理局收到事故信息后,立即派人赴企业组织救援、并了解相关情况,当日,受杭州市钱塘区人民政府委托,区应急管理局牵头成立了由应急管理局、公安分局、总工会、下沙街道办事处等部门人员组成了杭州杭联热电有限公司“11·25”高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组),对事故开展了调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,深入事故现场勘验、调查询问当事人,查阅收集相关资料,查明了事故的发生经过、原因、人员伤亡和财产损失情况,认定了事故的性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故暴露出的问题,提出了事故防范措施建议。

一、基本情况

(一)企业基本情况

1.杭州杭联热电有限公司(以下简称杭联热电公司),成立于1995年08月16日,注册资本:10750万元;营业期限:1995年08月16日至2045年08月15日;登记机关:杭州市钱塘区市场监督管理局;统一社会信用代码: 91330101609135829W;企业类型:其他有限责任公司;注册地址:浙江省杭州经济技术开发区一号大街30号;法定代表人:沙某晨;经营范围:生产销售电力,蒸汽及灰渣综合利用;压缩空气集中供气。(除依法须经批准的项目,经有关部门批准后方可开展经营活动)。

(二)相关人员情况

1.方某顺(死者),男,杭联热电公司输煤皮带岗员工,户籍地址:江西省上饶市婺源县中云镇田罗田店村56-3号。

2.谈某林,男,51岁,杭联热电公司辅助工,户籍地址:甘肃省成县苏元乡包家寺村吕村社07号。

3.钱某泽,男,42岁,杭联热电公司燃运主管,户籍地址:杭州市江干区1号大街30号。

4.梅某,男,43岁,杭联热电公司安全管理员,户籍地址:杭州市余杭区东湖街道庙东52组复兴弄87幢3单元401室。

5.丁某飞,女,53岁,杭联热电公司安全技术部经理,户籍地址:杭州市江干区采荷东区1X幢2单元701室。

6.胡某方,男,50岁,杭联热电公司副总经理、总工程师,户籍地址:杭州市上城区临江风帆某幢某06室。

7. 闵某,男,52岁,杭联热电公司总经理,户籍地址:杭州市西湖区翠苑新村某 区某幢3单元某室。

(三)事故现场基本情况

事故地点位于厂区汽机主厂房的24米输煤层,现场共有2条皮带机,南侧td6皮带机长度约100米用于1号锅炉输煤,1号锅炉共有3个煤斗,单个煤斗尺寸长为6米,宽为4.5米,高为9米,输煤皮带岗员工通过操作犁煤器给煤斗加煤。输煤皮带岗员工作业区域通道上有多个煤仓检修口,单个检修口尺寸长为63厘米、宽为58厘米,发生人员坠落的检修口为1号炉3号煤斗检修口,主要是用于煤斗检修作业。

二、事故经过及应急救援情况

2021年11月25日上午,杭联热电公司员工方培顺按照输煤班长颜志锋的工作安排,在汽机主厂房24米输煤层正常作业;辅助工谈海林按照辅助工班长赵正均的工作安排,与其一同在24米输煤层清扫煤灰作业。车间监控视频显示:8时38分:方培顺坐在1号炉2号煤斗控制柜附近的凳子上看手机,谈海林将1号炉3号煤斗的检修口盖板打开靠在墙边,将一翻斗车煤灰倒入检修口,完成后未将盖板复位,拉着空的翻斗车离开;8时41分:方培顺起身走向1号炉3号煤斗控制柜,在南侧操作通道上边走边看手机行走至1号炉3号煤斗检修口,失足从检修口坠入煤斗内。8时43分:谈海林看到方培坠入检修口,立即赶到检修口向煤斗内察看,寻找方培顺未果,后到27米输煤层找王春中。8时46分:王春中来到1号炉3号煤斗检修口察看,仍未看到方培顺,立即将情况报告给班长颜志锋。8时49分:燃运主管钱春泽赶到现场,立即组织开展现场救援,安排力量准备从13米层 3号煤斗底部卸煤救人,随后公司相关负责人到达现场并安排人员拨打120和 119电话。11时10分:在消防救援人员协助下破拆1号炉3号煤斗底部位于13米除氧层的连接管,将方培顺救出,经120医务人员确认方培顺已无生命体征。

三、事故原因

(一)直接原因

原因之一辅助工谈海林安全意识淡薄,未经审批同意擅自打开煤斗检修口倾倒煤灰后,未及时复位检修口盖板,也未设置有效的安全防护措施、未及时告知附近作业人员。

原因之二员工方培顺违反公司规章制度,在工作时间、工作场所长时间看手机,忽视对身边安全风险隐患的辨识和观察,边行走边看手机,失足从3号煤斗检修口时坠入煤斗身亡。

(二)事故暴露的主要问题

1.杭联热电公司未有效落实安全生产主体责任。杭联热电公司安全生产管理职责不清,未能清晰明确各岗位人员的安全生产职责,部分岗位(如煤灰清扫岗)的生产作业处于失控漏管状态。同时,公司隐患排查治理不到位,未对全厂安全生产各环节风险进行有效辨识和管控,输煤皮带岗员工操作岗位设置在遍布检修口的狭窄通道内,且各检修口均可随意打开,存在致人伤亡的现实危险,但公司多次开展隐患排查均未对此提出有效的整改措施。

2.杭联热电公司未有效执行有限空间辨识管理制度。根据《杭联热电安全生产管理制度汇编》,公司作业安全管理规定中相关要求及规定有多达10项,但在实际生产中部分制度并未有效落实,相关管理规定和通知停留在制度层面。24米输煤层、27米输煤层合计存在20多处有限空间检修口,相关有限空间入口(检修口)仅为一块铁板,周边无安全警示标志,无安全防护措施,也未严格执行有限空间作业先审批、后作业的管理制度,有限空间管理上存在严重的安全漏洞。

3.杭联热电公司未有效落实安全生产规章制度。根据杭联热电《员工行为规范及岗位工作纪律》、《运行课各运行岗位安全文明生产条例》等制度,明确规定禁止员工上班随意使用手机。公司对员工的习惯性违章行为虽有考核制度,但未能狠抓执行。在事故当天的监控视频能非常明显观察到输煤皮带岗员工方培顺一直在低头看手机,监控室及周边员工均能看见,但未提醒并制止。同时,经调阅相关监控视频记录发现,辅助工擅自打开检修口倒煤灰的行为多次发生,但公司均未提出相应的防范措施。安全生产规章制度长期得不到有效落实和执行,最终导致本次事故发生。

四、事故性质

经调查认定,杭联热电公司“11·25”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位及人员的处理建议

1.方培顺,杭联热电公司输煤皮带岗员工。安全意识淡薄,违反公司安全生产规章制度,经有坠落风险区域时注意力分散,长时间低头玩手机导致高处坠落事故发生,对本次事故负有直接责任,鉴于其已在事故中死亡,免予责任追究。

2.谈海林,杭联热电公司辅助工。在实际工作中安全意识淡薄,未经审批随意打开有限空间检修口开展无关操作。在明知检修口处于打开状态具有坠落的现实危险时,既没有复位检修口盖板或设置有效的安全防护措施,也没有对现场相关人员进行警示提醒,对事故发生负有重要责任。建议由杭联热电公司根据公司规定作出处理。

3.钱春泽,杭联热电公司燃运主管,主管公司燃运系统生产工作。未能有效履行“管生产经营必须管安全”职责,对现场员工的习惯性违章未制止、未及时落实改进生产现场安全管理工作的相关举措,履行生产现场安全管理工作职责不力,对事故发生负有管理责任,建议由杭联热电公司根据公司规定作出处理。

4.梅浩,杭联热电公司专职安全管理员,检查本单位安全生产状况不到位,未及时排查生产安全事故隐患,未及时提出改进安全生产管理工作的建议,履行安全管理工作职责不力,对事故发生负有安全管理责任,建议由杭联热电公司根据公司规定作出处理。

5.丁赟飞,杭联热电公司技术安全部经理,主管公司安全生产工作。未能清晰有效地明确所属两名安全管理员的工作责任边界,未能有效督促所属安全管理员履行好安全管理职责,事故隐患未能及时有效治理,对事故发生负有安全管理责任,建议由杭联热电公司根据公司规定作出处理。

6.胡海方,杭联热电公司副总经理、总工程师。主管安全生产工作,未依法有效履行安全生产职责,组织开展本单位的安全生产教育培训和安全检查不到位,未及时排查生产安全事故隐患,对事故发生负有管理责任,建议由杭联热电公司根据公司规定作出处理。

7.闵伟,杭联热电公司总经理,安全生产主要负责人。未依法有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理工作机制;未督促本单位相关人员检查安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;组织制定并实施本单位的安全生产教育培训不到位,对事故发生负有领导责任,建议由应急管理部门按照安全生产法律法规给予行政处罚。

8.杭联热电公司,未能有效履行安全生产主体责任,安全生产教育培训不到位;未有效落实生产安全事故隐患排查治理制度,未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患;未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上设置明显的安全警示标志;对事故发生负有主要责任,建议由应急管理部门根据安全生产法律法规给予行政处罚。

六、事故整改措施建议

(一)杭联热电公司要深刻吸取事故教训,切实履行好安全生产主体责任,进一步健全安全生产规章制度、操作规程,并严格考核执行;要进一步理顺各岗位人员的安全生产职责和考核标准,层层落实安全生产工作责任;落实风险分级管控和隐患排查治理,加强各类人员的安全生产教育和培训,举一反三,排查治理隐患,不断提高安全生产管理水平,严防各类事故的发生。

(二)钱塘区产业集团要认真吸取事故教训,对集团及下属子公司全体人员开展一次安全生产警示教育;并及时组织对集团及下属各子公司特别是生产加工型子公司进行全面彻底的安全生产大检查,及时发现并消除生产安全事故隐患;督促各岗位人员切实履行好安全生产(消防)工作职责,做好安全生产事故防范工作,防止各类事故发生。举一反三情况于2022年3月10日前书面上报区安委办。

(三)下沙街道办事处要切实履行好属地监管责任,加强对辖区内生产经营单位的安全监督管理,要针对辖区内生产加工型企业开展一次安全生产大检查,督促企业严格落实安全生产主体责任,抓好生产安全事故隐患排查治理工作,抓好企业重点岗位员工的三级安全教育和岗前培训交底,坚决杜绝各类事故发生。安全生产大检查及举一反三情况于2022年3月10日前书面上报区安委办。

杭州杭联热电有限公司“11·25”高处坠落事故调查组

2022年1月6日

转载于:杭州钱江新区管理委员会官网


附:各类高处坠落事故案例及预防 | PPT

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